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圈选 (a)=1分 (b)=2分 (c)=3分 (d)=4分 (e)=5分

(1)什么原因促使自己想尝试减肥?
　　(a)看媒体,杂志报导 (b)朋友介绍，推荐 (c)父母,兄姊催促 (d)男女朋友,夫妻的要求 (e)自己下定决心

(2)自己何时变胖的?
　　(a)不记得,不大清楚 (b)10年左右 (c)5年左右 (d)2年左右 (e)1年左右

(3)什么原因促使自己变胖的?
       (a)不清楚 (b)难以克制吃的诱惑 (c)因病或吃药 (d)情绪性(工作,感情,压力)而影响吃的口味 (e)怀孕

(4)最有效的减肥方法?
　　(a)中药减肥茶或西药减肥药 (b)针灸,穴道刺激 (c)减肥仪器 (d)只吃蔬菜,水果 (e)运动

(5)减肥花多久时间才满意?
　　(a)10天 (b)15天 (c)25天 (d)45天 (e)60天

(6)每周或一个月减多少公斤或多少公分才满意?
　　(a)每周减3-5公斤 (b)每周减3-5吋 (c)1个月减5-7公斤 (d)每周减1公斤 (e)每月减3公斤

(7)减肥失效(不成功)会有何影响 ?
　　(a)没任何影响 (b)损失金钱,浪费时间 (c)很难过,伤心 (d)失去信心,丧失魅力 (e)失去感情,工作,金钱很严重

(8)做减肥的次数?
　　(a)许多次(5次以上) (b)3次 (c)2次 (d)1次 (e)从未做过减肥

(9)肥胖的身材对自己而言?
　　(a)已习惯 (b)动作不灵活,常被糗 (c)不美丽,不健康 (d)有自卑感 (e)有强烈的厌恶感

(10)饮食与肥胖的关系?
　　(a)喝水也会胖 (b)关系不大 (c)不吃就会变瘦 (d)关系密切 (e)高热量食物吃多才会胖

(11)下列何者为高热量食物?
　　(a)2个苹果 (b)1碗饭 (c)1杯冰淇淋 (d)1条香肠 (e)半只炸鸡腿

(12)直觉上对减肥的看法?
　　(a)不相信(大部份无效) (b)半信半疑(有的有效,有的无效) (c)边试边决定 (d)应有效果 (e)一定有效果

(13)做减肥的决心是否能持续接受治辽(辅导)?
　　(a)把握性不高 (b)时间充裕才会配合 (c)看效果而定 (d)会给对方一定时间配合 (e)决心配合到底

(14)减肥业者称一次减1-2公斤或3-5公分保证有效您认为呢?
　　(a)效果很好,乐意去尝试 (b)看如何保证才去尝试 (c)价格不贵才去尝试 (d)噱头,夸大不会去试
　　(e)减肥,一次减多少公斤,多少公分,根本无意义

　　总分在60分以上时--(恭喜您) 做减肥成功比例极高

　　总分在40--60分以上时--(预祝成功) 经过沟通,说明,减肥才有成功机会

　　总分在25--40分以上时--(加倍努力) 强化教育,充份认识,否则失败率极高

　　总分在25分以下时--(暂缓行动) 现阶段不适合做减肥。