髋关节RA的诊断与治疗

推拿按摩 2007-3-27 0:16

http://www.noh2008.com/index.htm(北京关节炎治疗中心) 髋关节RA的诊断与治疗
Diagnose and curative of hip joint RA
●髋关节的解剖病态	●髋臼突出破坏的处理
●临床症状与诊断	●多发关节手术看人工关节髋关节置换术
●X线检查	●髋关节置换术的并发症
●保守疗法	●髋关节置换术及长期合并症
●手术治疗法	●RA患者与髋关节
●带血管筋膜垫髋关节成形术
髋关节的解剖及病态
髋关节是人体最大的轴窝关节，活动范围大，在小的骨头面上支持全身的重量，所以股骨头,髋臼有比较厚的软骨层和强大的关节软骨下骨板.为了得到支持力和稳定性,关节囊周围被坚强的韧带和众多的肌肉包裹。前面是髂骨韧带,别名Y形韧带和股四头肌直头（图1）。外方是髂骨韧带，臀小肌，后面是耻骨股骨韧带和小旋转肌（内收肌，子上子下肌，梨状肌），下方是耻骨股骨韧带和髂腰肌强化，增强。为此与膝关节相比，髋关节囊内基本上没有空间。滑膜通常是一层薄的组织，绒毛组织附着在股骨头软骨周围和圆韧带附着部（图2）。因为这些解剖学的特点，髋关节一旦RA炎症侵蚀，绒毛膜增生，关节内压力急速增高，在引起疼痛加重的同时炎性肉芽组织迅速的破坏软骨及骨特别是圆韧带及韧带附着部血管翳增生，引起髋臼底和股骨头破坏，髋臼变深，中心性脱位。在儿童时期有股骨头圆韧带动脉开放，但在成人圆韧带闭锁，所以，如果发生炎症，髋臼附着部的血流增加，手术时从圆韧带附着部看到明显的出血，这种出血是炎症侵入的结果，绝不是圆韧带血管的再通。
图1 髋关节的解剖
前面：关节囊的前外方有强大的髂骨韧带所盖，前内方为髂骨韧带所覆盖。
后面：后方关节囊在耻骨骨韧带外面有外旋肌包绕关节。

图2 髋关节滑膜病变严重的部位

滑膜炎在原韧带周围最重，关节破坏多半从这个部位的血管翳开始。
临床症状及诊断
髋关节类风湿性关节炎（以下简称RA），其发病年龄，患病年数，活动性等等问题至今还不太清楚。但是一般说来在初期病变少，多半在中期、末期才发生病变。总体来说，据长屋教授统计，RA患者中，髋关节患病的占10-20%（表1），但是中国还没有明确的统计。
表1 患病时间与髋关节发病率（摘至：日本长屋教授）

临床症状
在早期自发痛，夜间痛，步行时痛，伴随着疼痛运动受限，跛行。运动受限由髋关节内外旋转受障碍。为此患者多半采取屈曲、内收，外旋位。关节肿胀，压痛，如前所述，解剖学特症及位置较深，疼痛及压痛多半不太明显。如果病情进一步发展，就会出现症状增恶,挛缩。从初期的症状，在诊断时如果有膝关节疼痛，如果有膝关节前面疼痛，应该迅速考虑RA合并恶化。膝关节有病变，步性障碍严重时，必须考虑到也许会发生髋关节病变髋关节病变的持续，会发生膝关节屈曲挛缩和固定，有时成为膝外翻的基础。这种体位有时会引腰椎前弯及疼痛（表2）（图3）。
表2 髋关节 RA的症状

图3 髋关节畸形和膝的畸形
a髋关节畸形及膝关节畸形	b髋关节患病时的体位

cX线片	d人工关节置换时接出的股骨头
髋关节RA的临床诊断用前所述的症状是能够确定的，但确定诊断必须X线检查和组织学诊断。
鉴别诊断
1.髋关节结核，2.强直性脊椎炎，3.股骨头坏死，4.色素绒毛膜样滑膜炎,5.骨性关节炎。在治疗上必须严格鉴别是否是髋关节结核此外应时刻牢记，在RA鉴别中,股骨颈骨折及肿瘤转移等。
X线检查
因滑膜炎持续，血管翳增质，引起的软骨面的破坏，在X线上表现为关节间隙狭小，股骨头,髋臼破坏到了这个时期,髋关节RA的诊断比较容易。但是，初期软骨破坏比较少的时候，在X线读片时应注意以下几点：
1.从整体上看，骨吸收，
2.滑膜附着部的变化；
3.圆韧带附着部的变化及股骨头
4.软骨下骨吸收等等。
图4 髋关节早期X线所见

a髋负重部关节软骨部分消失，圆韧带周围有滑膜增质；bc一年后X线片及摘出股骨头；
骨吸收在单纯X线前后像上不明显时通过断层造影多半明确。左右髋关节X线比较，是早期诊断的必要检查。
晚期，是病情发展成为手术适应症的时期，股骨头髋臼明显破坏。骨破坏进一步发展，股骨头破坏严重时以及髋臼破坏,多半形成中心性脱位（图5）。到了晚期炎症缓解，股骨头髋臼有时显示骨硬化像。但是在高龄老人长期服用激素类激素等,以及骨质疏松严重的患者,多半股骨头迅速破坏,在X线上,即使经过一二个月的时间髋关节的破坏明显的恶化甚至使你想象不。因此，X线拍片应1-2个月进行一次（表3）
图5 髋关节中心性脱位，患者，男，64岁

a髋关节疼六年，中心性髋脱位，股骨头残缺不全。	b股骨头被炎性肉芽组织复盖。
表3 髋关节RA X线所见及治疗

除了单纯X线拍片外，CT，MIR对诊断有用，这些检查,不仅能够发现骨头的情况而且能够对软组织的肿胀等等提供有意义的情报。但是最重要的是首先认真正确的阅读X线片。鉴别诊断主要是髋关节结核,股骨头坏死，强直性脊柱炎的X线鉴别（图6）。
图6 髋关节RA的鉴别诊断

a强脊炎，早期鉴别诊断困难，但是脊椎融合，骶髂关节强直，及肌腱付着部炎症出现时鉴别容易。	b股骨头坏死，多数是使用类激素或激素，发生疼痛后迅速破坏

c、d髋关节结核，最重要的是鉴别诊断，骨头弥烂性破坏，关节周围有脓肿。

保守治疗

    如前所述，因髋关节腔狭小，髋关节RA多半迅速发展，保守治疗有效的病人很少。即使这样首先应用抗炎疗法，牵引，湿热疗
法，超短波治疗等，步行为了减轻负重，用拐或坐轮椅,疼痛严重时,可以应用类激素关节内注射。但时刻牢记，反复使用类激素注
射，会引起感染及类激素型骨关节炎，应尽量避免反复关节内注射但是，年轻的病人除应用抗类风湿药物之外，应积极的应用中药
抗风湿疗法，可取得持久的效果。

手术适应症●外科手术治疗

    髋关节RA的外科治疗，主要有滑膜切除术，关节重建术，关节成形术，关节固定术，股骨头切除术,以及作者发明的带血管蒂
髋关节成形术。各种手术的适应症，禁忌症，优点,缺点,术后存在的问题等见如下表在决定手术的适应症时，必须根据患者的整体
情况慎重判断。作者向所有患髋关节RA尤其中青年RA患者,积极推荐带血蒂髋关节成形术。

图7 髋关节置换

RA多关节损伤的治疗

RA关节功能障碍的治疗目的不是单一的关节治疗，而是整体的关节功能及形态上的改善。因此当多关节功能发病时,究竟先做那个关节,先做髋？先做膝？先做踝？国内外意见不一。但总的说来在病人能够耐受及手术技术熟练时应同时对一侧髋、膝进行手术,但不能免强。如两侧髋膝都有功能障碍时,可以同时行双髋关节人工关节置换,对术后康复大为便利，便感染率将提高一倍。国内北京人民医院吕厚山、寇百龙教授具有丰富的经验。

表四下肢功能再建术的前后顺序

表五THR比TKR优先的理由

注：THR是髋关节置换，TKR是膝关节置换

髋关节RA手术类别

	适应症	禁忌	优点	问题
髋关节固定术	●年轻希望活动的患者	●两侧髋关节患病	●支持性良好	●跛行
	●对侧髋关节正常	●两侧髋关节患病	●无痛	●座位等日常生活多少受限制
	●膝椎活动性好	●RA活动没有控制	●效果永久	●RA多关节发病对其它关节的影响适应症少
	●RA控制一侧髋关节功能障碍	●RA活动没有控制	●效果永久	●RA多关节发病对其它关节的影响适应症少
关节成形术	●幼年、青少年关节RA	●股骨头破坏严重	●将来能够行人工关节置换术	●术后康复时间长
	●年龄少	●不合作的患者	●大多数能够经受长时间的观察	●有时必须反修
	●单侧性	●不合作的患者	●大多数能够经受长时间的观察	●有时必须反修
人工髋关节置换术	●严重疼痛	●年轻人	●初疼有效果明显	●松动
	●严重关节破坏		●良好的可动域	●关节松动，疼痛需再置换
	●严重功能障碍		●功能障碍尤其步态改善	●感染
	●年龄最好50岁以上	●既往有感染		●摩损
	●年龄最好50岁以上	●既往有感染		●年龄的考虑
Girdlestone手术股骨头切除	●全身状态不允许关节成形术重症例	●活泼的青年人	●手术侵蚀小	●骨头被切除，支持力小，不稳定，肌力低下，起立步行的改善不能早期获得
	●人工关节失败		●除痛效果好	●下肢短缩
	●不良位强直		●获得有效的关节可动性	●术后训练6周，牵引12周。
带血管筋膜垫成形术	●青壮年RA中、晚期	●RA没有控制	●将来能够行人工关节置换术	●术后牵引3-4周
	●严重的疼痛		●大多数能够经受长时间的观察	●牵引中行CPM训练
	●关节破坏		●能获得屈曲90度以上疗效	●万一手术失败，可行关节固定或人工关节置换
	●功能障碍	●合并感染时，手术后应按关节感染合并治疗	●感染率低
	●非功能位强直		●不疼
	●非功能位强直		●花钱少

髋关节置换的合并症

    合并症很多，最大最重要是感染。RA患者,全身免疫功能破坏，长期应用类激素，对感染的预防抵抗能力低，与其它疾病相比
较，感染率比较高。一旦发生感染不仅标志手术的彻底失败，而且为患者增添了新的严重打击和经济的损失。一般都需要拔出人工
关节，彻底治疗髋关节，髋臼，股骨等多部位的骨髓炎。炎症治愈一至二年后，可以考虑再置换或者行髋关节固定。一旦感染，就
标志着患者的一生除了抗类风湿治疗以外，还要终身与十分凶残的炎症搏斗。作者在长期骨关节感染的研究治疗中，证明人工髋关
节置换后引起的感染患者的遭遇都是悲惨的，虽然经过多次甚至数十次的手术，仍然不能成功。人工关节感染不仅在中国，而且在
发达的美国，日本也是共认的难题。作者认为，对髋关节RA人工关节置换时必须严格的掌握适应症，控制治疗全身合并症尽量减少
感染的发生。基层医院，更不能为了赶时髦，创业绩，任意行全髋关节置换术。对40岁以下的髋关节RA尽可能的不做人工关节置换
而应选用其它的方法，尤其是带血管筋膜垫髋关节成形术。关节松动磨损等也是严重的并发症。

髋关节带血管筋膜垫成形术

手术适应症

1.年龄在15岁以上，40岁下为最合适的治疗年龄；

2.髋关节化脓感染后强直，感染已彻底控制，病灶稳定在一年以上者；

3.全髋关节晚期结核破坏严重，病灶清除术后可同时用本方法做成形术；

4.髋关节RA引起的关节强直，全身情况良好，疼痛严重，活动受限，骨性破坏，静止期者；

5.外伤及其它良性能疾病引起的髋关节非功能位强直。

6.骨性关节炎，疼痛、功能障碍，严重影响工作及生活质量。

手术方法：详细的手术方法略。

带血管筋膜垫髋成形术示意图

筋膜瓣设计图，1旋股外侧动脉升支；2模支3降支4旋股外侧动脉；

筋膜瓣植入关节内示意图

病例展示

病例1 患者，男，25岁，河南省南阳市盆窑人。幼年时患脓毒败血症，化脓性髋关节炎，遗留髋关节外展位，畸形僵直（图1）。1996年10月，患者到我院就诊。患者十分有趣的说："我啥也不怕，就怕死后装不进棺材里"。检查发现，患者髋关节外展畸形僵硬走路严重跛行。患者强烈要求：1.把关节摆正，也就是说矫正畸形。2.如果关节会活动更好。